ЗАЩИТА МИОКАРДА
(эволюция представлений кардиохирурга):
двадцать лет спустя

А.П.Семагин
Отделение кардиохирургии областного клинического кардиологического диспансера, Самара, Россия

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Разнообразие подходов к кардиопротекции при операциях на сердце является реальностью сегодняшней кардиохирургии. Данная ситуация с одной стороны должна способствовать более широкому и адекватному выбору этой техники, однако с другой стороны может затруднять его. Сложность заключается в выборе кардиоплегического раствора, его температуры, направления введения, способов доставки, дробности, использования нормотермического или гипотермического искусственного кровообращения, отказе от искусственного кровообращения или использовании гибридного подхода и т.д. Кроме того, необходимо не сбрасывать со счета исходное состояние пациента, определяющегося выраженностью нарушений сократимости миокарда, острой или хронической длительностью патологического процесса, а также оценивать предполагаемую хирургическую агрессию.

На основании анализа результатов проведенных операций при ишемической болезни сердца у 1500 пациентов нами определена следующая стратегия кардиопротекции. Искусственное кровообращение производится в режиме, близком к нормотермии (температура воды в теплообменнике составляет 36^oС). Гипотермическая перфузия с охлаждением до 32-33^oС проводится только в случаях поражения ствола левой коронарной артерии с недостаточным коллатеральным кровотоком или острой коронарной недостаточности. При однососудистом или двухсосудистом коронарном шунтировании и стандартном поражении артерий рационально использовать антеградную кристаллоидную холодовую кардиоплегию (интервал между введениями составляет 15-25 минут). Кроме того, прогресс хирургической техники и стабилизаторов миокарда позволяет довольно часто в подобных случаях отказаться от ИК и остановки сердца. При многососудистом коронарном шунтировании, широкомасштабных реконструкциях артерий, эндартерэктомии, коррекции сочетанной клапанной патологии, коррекции геометрии левого желудочка адекватную защиту миокарда обеспечивает постоянная кровяная антеградная коронарная перфузия с дробным введением кардиоплегического раствора при возобновлении электромеханической деятельности сердца. При этом существует возможность прерывания коронарной перфузии на несколько (до 20-25) минут при возникновении технических затруднений, что вполне достаточно для их преодоления. Длительность пережатия аорты можно сократить не только путем ускорения наложения дистальных анастомозов, но и возможностью реконструкции левого желудочка (операция Дора и т.д.) на открытой аорте. Это позволяет порой при благоприятной коронарной анатомии и низкой фракции изгнания (менее 25%) вовсе отказаться от пережатия аорты, когда дистальные анастомозы накладываются на работающем сердце на параллельном ИК или без него, а реконструкция левого желудочка и коррекция митральной недостаточности проводятся на параллельном ИК. Место ретроградной коронарной перфузии довольно небольшое, и она используется нами лишь при сочетанной коррекции аортального клапана, мерцательной аритмии с ИБС.

Таким образом, путем учета анатомических особенностей поражения коронарного русла, вида и длительности хирургического вмешательства, выраженности поражения миокарда можно выбрать оптимальную стратегию за и против.