СИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ОТВЕТ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ СЛОЖНЫХ ВРОЖДЕННЫХ ПОРОКОВ СЕРДЦА У НОВОРОЖДЕННЫХ И ГРУДНЫХ ДЕТЕЙ С МАССОЙ ТЕЛА ДО 5 КГ

Л.А.Бокерия, Т.Б.Аверина, Д.Ш.Самуилова, А.Г.Захарченко
НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, Москва

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Значительная часть осложнений после операций с искусственным кровообращением (ИК) является результатом несбалансированного системного воспалительного ответа, который наиболее выражен у новорожденных и грудных детей, что связано с особенностями детского организма и условиями проведения перфузии у этой категории пациентов.

Цели и задачи:

1. оценить динамику изменения концентрации провоспалительных (ФНОa; и IL-8) и противовоспалительных (IL-10) цитокинов, активности нейтрофильной эластазы (НЭ) и ее ингибитора a1-антитрипсина (a1-АТ) на различных этапах ИК;
2. определить связь интенсивности системного воспаления и длительности перфузии;
3. оценить вклад модифицированной ультрафильтрации (МУФ) в изменение концентраций основных маркеров воспаления;
4. провести ретроспективный анализ интраоперационной динамики маркеров воспаления и течения послеоперационного периода.

Материалы и методы: Обследовано 16 новорожденных и 14 грудных детей с массой тела от 3 до 4,2 кг при операциях коррекции ТМА, ОАС и СБУГ в условиях ИК, проводимого по стандартной методике, принятой в НЦССХ для данной категории пациентов. Длительность ИК составила от 79 до 215 мин. Концентрацию цитокинов определяли иммуноферментным методом с использованием систем Citimmune до кожного разреза (1), на пике гипотермии (t rect. = 22^oC) (2), на этапе согревания (t rect = 32^oC) (3), на конец ИК(4) и после МУФ и введения протамина сульфата (5). В аналогичной последовательности у 19 пациентов определялась активность НЭ и a1-АТ методом, разработанным на кафедре биохимии Российской медицинской академии постдипломного образования.

Результаты:

1. у 90% младенцев отмечался достоверный подъем концентрации ФНОa и IL-8 на этапах 3,4, в то время как концентрация IL-10 достоверно снижалась. Активность НЭ повышалась на этапах 3, 4 на 28% и 35% соответственно, активность a1-АТ снизилась на 47% и 29% на аналогичных этапах относительно исходного показателя (1);
2. эта тенденция была более выражена у пациентов (n = 20) с длительным ИК (176,4±4,9 мин) по сравнению с группой (n = 10), где время перфузии составило 115±8,6 мин;
3. при исключении фактора длительности перфузии не было выявлено достоверных различий в динамике цитокинов у новорожденных и более старших детей;
4. фильтрация прайма позволила значительно снизить концентрацию ФНОa , IL-8 и IL-10. Дилюционная фильтрация во время ИК и МУФ снижали концентрацию ФНОa , однако уровень IL-8 на этапах 3-5 значительно повышался.
5. дозы инотропной поддержки в раннем послеоперационном периоде и продолжительность ИВЛ коррелировали с интенсивностью воспалительного ответа.

Выводы:

1. ИК у обследованных нами пациентов сопровождалось СВО с преобладанием активации провоспалительных цитокинов. Наибольший подъем воспалительных медиаторов наблюдается с момента согревания, что может быть также связано с появлением еще одного источника воспалительной реакции миокарда;
2. активация воспалительного каскада и угнетение противовоспалительных медиаторов сильнее выражено при более длительном времени ИК и ишемии миокарда;
3. отсутствие положительного эффекта дилюционной и МУФ на концентрацию цитокинов может быть связано с преобладающей скоростью их продукции над удалением;
4. резкое нарастание медиаторов воспаления, активности НЭ и снижение уровня их ингибиторов сопряжено с риском развития сердечно-легочной дисфункции в послеоперационном периоде.