ЛЕВОПРЕДСЕРДНО-БЕДРЕННЫЙ ОБХОД И ТРАНСФУЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА ТОРАКОАБДОМИНАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ АОРТЫ

Л.С.Локшин, Ю.В.Белов, М.В.Кириллов, Г.В.Бабалян, А.П.Генс, А.Б.Степаненко
ГУ "Российский научный центр хирургии", Москва, Россия

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Особенностями проведения операций на грудной аорте являются прекращение кровотока по ней с развитием ишемии спинного мозга и висцеральных органов, развитие острой перегрузки миокарда левого желудочка при пережатии аорты и большая кровопотеря.

В РНЦХ изучены различные методики защиты спинного мозга и внутренних органов от ишемического повреждения и стабилизации гемодинамики. Операции на грудном и торакоабдоминальном отделах аорты мы выполняем в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) на работающем сердце, используя центрифужный насос с обязательным дренированием спинномозговой жидкости (ДСЖ).

Материал и методы

Проведено 48 операций на торакоабдоминальном отделе аорты. В исследовании представлены все формы аневризм аорты: расслаивающие, хронические торакоабдоминальные, посттравматические. Средний возраст пациентов составил 47 (15-65) лет, 81% составляли мужчины. Основным этиологическим фактором заболевания являлся кистозный медионекроз с сопутствующей гипертонической болезнью (57%).

У 17 больных произвели протезирование нисходящего отдела аорты, у 10 - торакоабдоминального отдела, у 11 - операцию Крауфорда.

Больных разделили на 2 группы.

• 1 группа ЛПБО + ДСЖ + Cell Sаver на всех этапах.
• 2 группа ЛПБО + ДСЖ + система немедленной реинфузии на основном этапе операции + Cell Sаver после нейтрализации гепарина.

Все операции выполнены со спонтанным охлаждением пациента, при температуре не ниже 34^oС. Во время обхода регистрировали АД в лучевой и бедренной артерии, ЦВД, давление СМЖ, ЭКГ, ЭЭГ, диурез. В проведении обхода руководствовались только гемодинамическими показаниями выше и ниже места пережатия аорты.

Результаты исследования

Длительность ЛПБО в 1 группе составила 49,6±15,01 мин (от 26 до 68 мин).

Время пережатия аорты было 43,6±15,81 мин (от 16 до 64 мин).

Длительность ЛПБО во 2 группе составила 75,68±28,98 мин (от 24 до 155 мин).

Время пережатия аорты было 70,89±24,53 мин (от 31 до 132 мин).

В 1 группе во время обхода наблюдали заметное снижение АД и ВД к концу обхода на 13-20%. Снижение АД требовало поддержки вазопрессорами. Выраженный гемодинамический провал приходился на момент пуска кровотока. Он требовал дополнительной фармакологической поддержки и введения больших объемов дилюентов. Снижение объемной скорости к концу проведения обхода в этой группе происходило на 29%.

Динамика среднего АД в 1 группе в проксимальном и дистальном отделе аорты представлены в таблице

У больных 2 группы во время всего обхода наблюдалась стабильность гемодинамических параметров без применения вазопрессоров. Важную роль в восполнении кровопотери при этом играла система для быстрого возврата аутокрови, соединенная при помощи шунта с системой обхода. Немедленная реинфузия поддерживала гемодинамику на пуск кровотока. Скорость возврата доходила до 2-х литров в минуту. В зависимости от этапа операции возврат аутокрови осуществляли в бедренную артерию или левое предсердие.

Динамика среднего АД в 2 группе в проксимальном и дистальном отделе аорты в таблице

Скорость обхода (ОС) оставалась стабильной на всех этапах обхода. В первой группе ОС была значительно ниже, уменьшаясь к концу обхода. Во время обхода отмечены ее значительные колебания

Диурез во время обхода в 1 группе составил 240±167 мл, во второй группе 501±403 мл. Грубых неврологических нарушений при операциях, выполненных в условиях ЛПБО, не отмечено. Средняя продолжительность ишемии спинного мозга составила 27,9 (20 – 57) мин.

Существенные различия в группах отмечены при анализе АСТ. Нежелательный рост и большие колебания АСТ в 1 группе связаны с использованием на основном этапе Cell Sаver.

Основными осложнениями в группах были неконтролируемая кровопотеря при обширных реконструкциях и дыхательная недостаточность.

Выводы

• Применение ЛПБО предотвращало появление острой перегрузки миокарда при высоком пережатии аорты. ЛПБО поддерживал кровоток ниже пережатия аорты, сокращая время висцеральной ишемии.
• Использование системы для немедленной аутореинфузии необработанной крови играло решающую роль в поддержании стабильной гемодинамики а) во время всего обхода в) на момент пуска кровотока с) при массивных кровопотерях.
• В случаях, когда кровопотеря носила массивный неконтролируемый характер, система для немедленного возврата играла решающую роль в сохранении аутокрови, плазмы и факторов свертывания.
• Низкая скорость возврата и наличие гепарина в аспирационной линии Cell Sаver не позволяли его использовать для управления массивной кровопотерей.
• Совместное использование левопредсердно-бедренного обхода и системы немедленной реинфузии обеспечивали надежную защиту пациента во время реконструкции аорты.