ИЗМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА РЕЦИПИЕНТА НА ЭТАПАХ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ДОЛИ ПЕЧЕНИ

И.И.Дементьева, Ю.А.Морозов, М.А.Чарная, В.Г.Гладышева, А.В.Лаптий, Е.А.Слуцкий, А.А.Тимченко
ГУ Российский научный центр хирургии РАМН, Москва

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Цель работы: изучить изменения системы гемостаза у реципиента при трансплантации доли печени от родственного донора на этапах хирургического лечения.

Материалы и методы. Обследовано 15 реципиентов, которым выполнена трансплантация доли печени от родственного донора с использованием активного кава-кавального и кава-порто-аксиллярного шунтирования с применением центробежного насоса "Biopump" (США). Изучали ТВ, сек; АЧТВ, сек; МНО, концентрацию Фг, г/л; Д-димера, мг/л и РФМК, мг%; активность фактора XIII%; АТ III, % и протеина С, НО; количество тромбоцитов тыс/мкл, АДФ-индуцированную агрегацию, %; время XIIa-калликреин-зависимого фибринолиза (XIIa КЗФ), сек. Исследования проводили до операции, в начале беспеченочного периода, через 15 минут после пуска кровотока через трансплантат, в конце операции, на 1, 3 и 7 сутки после операции.

Результаты. До операции отмечался относительный дефицит факторов протромбинового комплекса и сниженная генерация тромбина, повышение концентрации РФМК. Концентрация Фг была в пределах нормы. Одновременно определялось снижение активности фактора XIII , выраженная тромбоцитопения при нормальной их агрегационной способности, снижение активности АТ III и протеина С. У 55% больных отмечалась активации XIIa КЗФ, торможение - в 18% случаев. Уровень Д-димера не превышал 0,20±0,06 мг/л, концентрация РФМК была повышена в 2 раза. В начале беспеченочного периода регистрировались нормализация МНО, удлинение АЧТВ. Количество тромбоцитов значимо не изменялось, у 50% больных отмечалась их гипер-, а у 50% - гипоагрегация. Уровни Д-димера и РФМК имели тенденцию к увеличению. После пуска кровотока выявлено повышение МНО и снижение концентрации Фг. Эти изменения сохранялись до конца операции. Число тромбоцитов в среднем увеличивалось, их агрегационная способность умеренно снижалась. Активация фибринолиза отмечалась у всех пациентов на фоне дальнейшего повышения содержания Д-димера и РФМК. В конце операции количество тромбоцитов снижалось, их агрегационная способность не изменялась. Гиперфибринолиз выявлялся лишь у 30% больных. Активности АТ III и протеина С оставались сниженными на протяжении всей операции, на 1 сутки после операции отмечалось их увеличение практически до нормальных значений На 1 сутки после операции выявлены нормализация МНО и АЧТВ, усиление генерации тромбина. Концентрация Фг не изменялась. У 75% больных сохранялась умеренная тромбоцитопения при нормальной агрегационной способности. В 70% случаев регистрировалась депрессия фибринолитической активности. Одновременно наблюдали повышение уровня Д-димера и РФМК. На 3-7 сутки после операции сохранялась усиленная генерация тромбина. Дальнейшее уменьшение МНО свидетельствовало о нормальном функционировании трансплантата. На 3 сутки отмечалось повышение концентрации Фг, а на 7 сутки – снижение до исходных значений. К 3 суткам после операции выраженность тромбоцитопении усиливалась у всех пациентов за счет потребления тромбоцитов с одновременным снижением их функции. Эта картина сохранялась и на 7 сутки после операции. На 3-7 сутки после операции депрессия фибринолиза наблюдалась практически у всех больных. Содержание Д-димера увеличивалось, в то время как уровень РФМК практически не изменялся.

Выводы. Исходный относительный дефицит факторов протромбинового комплекса и сниженная активность естественных антикоагулянтов у реципиентов при трансплантации доли печени от родственного донора связаны с нарушениями синтетической функции печени; выраженная тромбоцитопения при их нормальной агрегационной способности обусловлена явлениями гиперспленизма на фоне портальной гипертензии. После пуска кровотока по трансплантату у всех пациентов отмечалась активация фибринолиза, что обусловлено изменениями внутрипеченочной гемодинамики с выбросом активаторов фибринолиза. Послеоперационная динамика показателей системы естественных антикоагулянтов и МНО отражает восстановление синтетической функции трансплантата. Резкое увеличение количества Д-димера к 7 суткам связано не с активацией фибринолиза, а с сохраняющимся дефицитом активности фактора XIII.