ОСОБЕННОСТИ ЗАЩИТЫ ВИСЦЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ, ГОЛОВНОГО И СПИННОГО МОЗГА ПРИ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ОПЕРАЦИЯХ НА АОРТЕ

Л.С.Локшин, Ю.В.Белов, М.В.Кириллов, А.Б.Степаненко, А.П.Генс, Г.В.Бабалян
ГУ "Российский научный центр хирургии", Москва

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Крайне высокий риск реконструктивных операций на аорте и их техническая сложность определяют необходимость в применении особого, специфического и индивидуального подхода в анестезиологическом и перфузиологическом обеспечении. В исследовании представлены варианты защиты висцеральных органов, головного и спинного мозга, системы гемо- и гомеостаза в хирургии аневризм аорты различной локализации.

Исследованию подверглись только те случаи, которые требовали нестандартных методов перфузиологической поддержки. 106 пациентов оперированных в РНЦХ РАМН с 1998 по 2005 год, представленные всеми типами аневризм аорты. В зависимости от методики проведения экстракорпорального кровообращения (ЭКК) больные разделены на следующие группы:

1 группа: 48 пациентов с торакоабдоминальными аневризмами аорты, реконструкцию которых проводили в условиях левопредсердно-бедренного обхода (ЛПБО) центрифужным насосом Bio-medicus с обязательным дренированием спинномозговой жидкости (СМЖ). При клинических исследованиях разработан комплексный подход эксфузионно-трансфузиологического обеспечения и внедрена в использование система для сбора и немедленного возврата аутокрови соединенная шунтом с системой ЛПБО. Такое управление интраоперационной кровопотерей способствовало поддержанию стабильной гемодинамики на всех этапах операции. Время обхода 70,23 (26–155) мин, зажим на аорте 65,21 (16–132)мин, ишемия спинного мозга составила 27,9 (20–57) мин, висцеральная ишемия 35,6 (20–70) мин. У 2-х пациентов проводили селективную перфузию висцеральных органов и почек центрифужным насосом.

2 группа: 48 пациентов с аневризмами восходящего отдела и дуги аорты. Реконструкцию аорты выполняли в условиях глубокой гипотермии(15^oС) и циркуляторного ареста. У 7 пациентов с проведением ретроградной перфузии головного мозга (РПМ).

Время ЭКК при аресте 180,5±50,3 мин, ИМ 96,17±40 мин, ЦА 41,6±61 мин

Время ЭКК при РПМ 187,6±58,14 мин, ИМ 110,4±41,79 мин, ЦА 47±24,53 мин, РПМ 37±22,52 мин.

3 группа: 11 пациентов реконструкция дуги аорты выполнена в условиях гипотермического(24^oС) ЭКК и антеградной перфузии головного мозга. Для проведения антеградной перфузии мозга у 2-х пациентов использовали обе сонные артерии, у 8 - правую подмышечную артерию, и подключичную артерию у 1 пациента. Остановку ЭКК проводили на 23±8,67 мин. У 2-х пациентов реконструкцию выполняли без ареста, параллельно проводили ретроградную перфузию организма и антеградную перфузию мозга.

Время ЭКК 148±29,8 мин, ИМ 82,5±21,7 мин, АПМ 27,5±8,9 мин, t - 24±2,66 ^oС.

4 группа: 13 пациентов с гигантскими аневризмами восходящей аорты. Подключение к экстракорпоральному контуру осуществляли через бедренные сосуды, используя эндоваскулярные катетеры. Экстракорпоральное кровообращение проводили при полном периферическом подключении с активной аспирацией венозной крови центрифужным насосом. У 3-х пациентов выполнение реконструкции в условиях глубокой гипотермии 15^oС и циркуляторного ареста, среднее время которого составило 28,6 мин. Время ЭКК 142,7±62,77 мин, ИМ 59,08±27,55 мин, t - 23,7±5,7 ^oС. У одного пациента при периферическом подключении с активной аспирацией венозной крови центрифужным насосом поводили антеградную перфузию мозга и висцеральную перфузию, в условиях глубокой гипотермии 17^oС.

Проводили непрерывный интраоперационный мониторинг основных параметров центральной гемодинамики, функции мозга, легких, почек. Кислотно-основное равновесие, кислородный статус оценивали до, во время и после ЭКК. Во время операций на дуге аорты определяли метаболизм мозга при анализе крови из луковицы яремной вены. При АПМ использовали транскраниальный Доплер.

Операции при аневризмах грудного и торакоабдоминального отделов аорты целесообразно выполнять в условиях ЛПБО при работающем сердце и легких при температуре не ниже 34^oС. Использование центрифужного насоса и дренажа СМЖ в 1 группе обеспечивало разгрузку сердца при высоком пережатии аорты, позволяло контролировать артериальное давление выше и ниже пережатой аорты, сокращало время ишемии спинного мозга и внутренних органов. Использование во время обхода системы немедленной реинфузии излившейся крови обеспечивало поддержание стабильной гемодинамики без использования фармакологической поддержки, позволяло управлять массивной кровопотерей. Не смотря на проводимую защиту у 2-х пациентов развитие параплегии, у 3-х появление почечной недостаточности.

Применение методики глубокой гипотермии с арестом обеспечивало защиту мозга и органов от ишемического повреждения, а ретроградная перфузия мозга увеличивала безопасное время ареста. Ишемических инсультов в группе не отмечено. У 1 пациента отмечены преходящие неврологические нарушения. Основной проблемой в группе с глубокой гипотермией является развитие выраженных нарушений гомеостаза, полиорганной недостаточности и коагулопатий.

В 3 группе надежная защита головного мозга и органов сочеталась с отсутствием патофизиологических нарушений гомеостаза вызванных глубокой гипотермией. Преходящие неврологические нарушения отмечены у 2-х пациентов.

У 11 пациентов 4 группы единственным безопасным и жизнеспасающим методом было подключение к ЭК контуру используя периферические сосуды. Все операции выполнены по жизненным показаниям , 4 при экстренном подключении. Разрыв аневризмы аорты при стернотомии произошел у 2-х пациентов, при полном ЭКК. Осложнений и летальных исходов в группе не было.

Профилактика интраоперационных осложнений определяет исход оперативного вмешательства Использование адекватных методов защиты, как всего организма, так и отдельных органов часть комплексного подхода по снижению госпитальной летальности. Не смотря на комплексный подход к проблеме частота интра- и послеоперационных осложнений остается пока высокой: это кровотечения, полиорганная недостаточность, легочные нарушения.