Багненко С.Ф.1, Резник О.Н.1, Сенчик К.Ю.3, Скворцов А.Е.2, Логинов И.В.2,
Ананьев А.Н.1, Резник А.О.2, Кузьмин Д.О.2
1 ГБОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им акад. И.П.Павлова"
2 ГБУ "Санкт-Петербургский Научно-исследовательский институт скорой помощи им И.И.Джанелидзе"
3 ГНЦ ЦНИИ Робототехники и технической кибернетики
Введение. Доступность трансплантационной помощи напрямую зависит от количества и качества донорских органов. Число доноров со смертью мозга из года в год остается постоянным и этого количества не достаточно для обеспечения пациентов с терминальной стадией хронических заболеваний. Существенным неохваченным ресурсом, в силу различных причин, остаются доноры с внезапной необратимой остановкой кровообращения.
Ключевым сдерживающим фактором использования данной категории доноров является время первичной тепловой ишемии (ВПТИ), что ограничивает возможности, как госпитального трансплантационного звена, так и донорской службы. Однако, внедрение в повседневную работу реанимационных и трансплантационных служб современных интеллектуальных портативных устройств, а именно кардио-массажеров, средств аппаратной перфузии, позволяют осуществлять с их помощью дотрансплантационную «реабилитацию», модификацию, сохранение и функциональную оценку органов от асистолических доноров, что создает предпосылки для значительного увеличения количества качественных трансплантатов.
В рамках данной проблемы с 2009 года в г.Санкт-Петербурге начата программа работы с донорами с внезапной необратимой остановкой кровообращения, которые ранее не использовались в клинической практике центра органного донорства. Ключевыми требованиями при реализации данной программ были следующие: адаптирование методики к условиям работы госпитальных трансплантационных координаторов, доступность ее реализации при «дистанционном» применении (работа с асистолическим донором, о котором донорская служба не была оповещена заранее, в удаленном стационаре), применение нормотермической гемоперфузии in situ с трансмембранной оксигенацией и удалением лейкоцитов для реабилитации и сохранения жизнеспособности ишемически поврежденных донорских органов сдлительным временем первичной тепловой ишемии.
Цель исследования: оценить годичные результаты применения экстракорпоральной нормотермической гемоперфузии in situ с трансмембранной оксигенацией и удалением лейкоцитов для восстановления и сохранения жизнеспособности ишемически поврежденных донорских органов.
Материалы и методы: В работе использованы результаты эксплантации почек от 22 доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности (ср.возраст – 41,8±2,1 лет), у которых применялся разработанный протокол экстракорпоральной нормотермической гемоперфузии in situ, в одном случае на доперфузионном этапе был использован закрытый массаж сердца с использованием автоматического устройства для проведения непрямого массажа сердца AutoPulse. Эта группа доноров получила название исследуемой. В группу сравнения вошли 74 донора с констатированной смертью мозга (ср. возраст – 45,18±1,2 лет). Основные характеристики доноров в группах представлены в табл.1.
Таблица 1
Сводная таблица характеристик донорских групп
| Характеристика донорских групп | Исследуемая группа (n=22) | Группа сравнения (n=74) | p |
| Мужчины | 16 (72,7%) | 38 (51,4%) | - |
| Женщины | 6 (27,3%) | 36 (48,6%) | - |
| Причина смерти: ЗЧМТ, ОЧМТ1 |
14 (63,6%) | 17 (22,9%) | - |
| ОНМК2 | 8 (36,4%) | 57 (77,1%) | - |
| Инотропная поддержка в течение последних 10 часов мкг/кг/мин | 6,32±0,57 | 3,99±0,18 | <0,05 |
| Креатинин сыворотки крови, ммоль/л | 0,079±0,005 | 0,072±0,002 | >0,05 |
| Диурез в последний час, литр | 0,46±0,09 | 0,6±0,04 | <0,05 |
1 - ЗЧМТ, ОЧМТ - закрытая черепно-мозговая травма,открытая черепно-мозговая травма
2 - ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения.
В зависимости от категории донора реципиенты были также разделены на две группы (см. табл. 2). Группа реципиентов почек от доноров с внезапной необратимой остановкой сердечной деятельности, у которых изъятие донорских органов выполнялось с применением предложенного протокола, получила название исследуемой (n=44), а группа реципиентов почек от доноров со смертью мозга – группы сравнения (n=92).
Статистически значимые различия касались следующих характеристик: средний возраст в исследуемой группе составил 49,3±1,4 лет, при 42,1±1,2 лет в группе сравнения (р<0,05). Закономерно, средний срок нахождения на диализе был выше в исследуемой группе реципиентов 3,7±0,43 лет, а в группе сравнения 2,43±0,29 лет (р<0,05).
Таблица 2
Сводная таблица – характеристики групп реципиентов
| Характеристики групп | Исследуемая группа, (n=44) | Группа сравнения, (n=92) | P |
| Мужчины | 24 (54,5%) | 62 (67,4%) | - |
| Женщины | 20 (45,5%) | 30 (32,6%) | - |
| Возраст, лет | 49,3 ± 1,4 | 42,1±1,2 | <0,05 |
| Гемодиализ | 37 (84,1%) | 76 (82,6%) | - |
| Перитонеальный диализ | 7 (15,9%) | 16 (17,4%) | - |
| Срок нахождения на диализе, лет | 3,78 ± 0,45 | 3,63±0,43 | >0,05 |
| Хронический гломерулонефрит | 40 (90,9%) | 66 (71,7%) | - |
| Хронический пиелонефрит | 1 (2,3%) | 15 (16,3%) | - |
| Поликистоз почек | 3 (6,8%) | 11 (11,9%) | - |
Результаты. Значимые характеристики послеоперационного периода приведены в табл.3. Среднее время первичной тепловой ишемии составило 61,4±4,5 мин, при этом продолжительность нормотермической гемоперфузии in situ - 145,5±6,1 мин. В 14-ти случаях во время гемоперфузии отмечен спонтанный диурез более100 мл. Немедленная функция трансплантата наблюдаласьв 21 случае (47,7%) Первично нефункционирующих трансплантатов не было. К концу первого года наблюдения был зафиксирован один ранний и два поздних криза отторжения (6,8%). Годичная выживаемость трансплантатов составила 95,5% (n =42). К концу третьего месяца уровень сывороточного креатинина был 0,122±0,008 ммоль/л., в то же время уровень сывороточного креатинина к концу первого года составлял 0,116±0,004 ммоль/л, что статистически не различалось с группой сравнения - 0,113±0,004 и 0,115±0,004 ммоль/л, соответственно (p>0,05). При сравнении особенностей течения послеоперационного периода учитывалась частота возникновения ранних (госпитальных) кризов отторжения, в группе сравнения число кризов было выше и составило 4(4,3%) случая, против 3-х случаев в исследуемой группе –2,3% (p<0,05).
Таблица 3
Сравнительная характеристика годичных послеоперационных результатов
Характеристики |
Исследуемая группа (n=44) |
Группа сравнения (n=92) |
p |
Время холодовой ишемии, час |
13,9 ± 0,64 | 14,2±0,6 | >0,05 |
Немедленная функция (НФТ) |
21 (47,7%) | 49 (53,3%) | |
Отсроченная функция (ОФТ) |
23 (52,3%) | 43 (46,7%) | |
Число диализов / 30дней |
8,3 ± 1,53 | 2,08±0,33 | <0,05 |
Креатинин сыворотки крови на 90 сутки, ммоль/л |
0,122±0,008 |
0,113±0,004 | >0,05 |
Креатинин сыворотки крови в 1 год, ммоль/л |
0,116±0,004 |
0,115±0,004* | >0,05 |
Острое отторжение / 30 дней |
3**(2,3%) |
4 (4,3%) | <0,05 |
Хирургические осложнения |
1 (2,5%) | 2 (2,2%) | >0,05 |
* 82 пациента (89,1%)
** Nocompliance - 1
Выводы. Применение экстракорпоральной нормотермической гемоперфузии портативными перфузионными модулями в теле донора (insitu) является единственным способом восстановления и сохранения жизнеспособности органов у доноров с внезапной необратимой остановкой кровообращения (неконтролируемых асистолических доноров) до начала операции эксплантации со временем первичной тепловой ишемии до 60 мин. и более. Годичные послеоперационные результаты трансплантаций почек, полученных в соответствии с разработанным протоколом, не уступают таковым, полученным при пересадке трансплантатов от доноров со смертью мозга. Применение перфузионных технологий в повседневной практике отделений реанимации и центров органного донорства позволит увеличить количество качественных трансплантатов и повысить доступность трансплантационной помощи.
