Клейн Г.В., Марченков Л.А., Лифинский М.В., ЧуксеевС.Е.
ГОБУЗ "Мурманская областная клиническая больницаим.П.А.Баяндина", г.Мурманск, Россия
Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС), осложненным кардиогенным шоком, у которых произошла остановка сердечной деятельности, имеют низкие показатели выживаемости, в среднем составляя 15%. Однако, даже при длительной сердечно-легочной реанимации (СЛР) с помощью новых стратегий и современных агрессивных методов возможно провести восстановление кровотока в инфаркт-зависимой артерии и улучшить результаты лечения. Одним из таких методов является экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО), применение которой при экстренной реваскуляризации в связи острым инфарктом миокарда(ОИМ) ограничено.
Цель работы: демонстрация редких случаев длительной клинической смерти, вызванных ОИМ и кардиогенным шоком, которым выполнено эндоваскулярное лечение с поддержкой ЭКМО.
Материал и методы: анализ историй болезни двух пациентов, поступивших в областную клиническую больницу им.П.А.Баяндина г.Мурманска с ОИМ и клинической смертью.
Результаты. Случай №1. Пациент 62 лет поступил с диагнозом легочное кровотечение. В приемном покое произошла остановка сердечной деятельности. В течение 12 минут совместно с бригадой скорой помощи, врачами приемного отделения и кардиоанестезиологами проведена успешная СЛР. Больной на ИВЛ транспортирован в ОАР, где после дообследования поставлен диагноз: ИБС, ОКС с подъемом сегмента ST, кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма по типу пароксизма фибрилляции предсердий, эпизоды ФЖ. Больной транспортирован в лабораторию ангиографии, где выявлена субокклюзия дистального отдела ствола ЛКА, стенозы огибающей артерии и стенозы диагональной и передней нисходящей артерий, окклюзия ПКА. Состояние пациента ухудшалось, требовались все большие дозы симпатомиметиков, в связи с чем решено провести восстановление кровотока в стволе ЛКА в условиях ЭКМО и внутриаортальной баллонной контрпульсации (ВАБК). Установлены канюли вбедренные артерию и вену и баллон для контрпульсации.
На фоне механической поддержки кровообращения и газообмена проведено стентирование с применением Invastent Nova 4,0*11,0 мм в зоне бифуркации дистальногоотдела ствола ЛКА, ОА и ПМЖА. От полной реваскуляризации, учитывая тяжесть состояния, решено отказаться. Поток центробежного насоса помпы и умеренной гипотермии поддерживали около 2 л/мин/м2.
Быстрая нормализация газов крови, гомеостаза. ЭКМО и ВАБК в течение 72 часов. Экстубирован на 4 сутки. Время нахождения в ОАР - 11 дней, в стационаре - 34 дня. Через 4 месяца пациенту выполнено коронарное шунтирование в плановом порядке, послеоперационное течение без осложнений.
Случай №2. 52 летний пациент поступил с ОИМ, осложненным кардиогенным шоком, отеком легких через 3 часа от развития болевого приступа. В машине скорой помощи остановка сердечной деятельности, СЛР продолжена в больнице, где пациента встречала бригада кардиореаниматологов. Интубированного больного с продолжающимся непрямым массажем сердца транспортировали в лабораторию ангиографии. На фоне СЛР пунктированы бедренные артерии и установлены интрадьюссеры. Проведена механическая реканализация ствола ЛКА, несмотря на повторные эпизоды ФЖ и редкого идиовентрикулярного ритма с выраженной гипотензией, требующей массивные дозы симпатомиметиков. Дальнейшее эндоваскулярное вмешательство продолжено после подключения ЭКМО. Проведена предилятация в зоне субокклюзии ствола ЛКА с последующей имплантацией стента Biotronik 4*13,0 мм. При ангиографии выявлены следующие изменения: изначально кровоток ТИМИ 0-1 в ПМЖА и в ОА. На контрольной коронарной ангиографии после стентирования на фоне ЭКМО кровоток ТИМИ 2-3.Кровоток ЭКМО поддерживался на уровне 4 л/мин, температура на уровне 34. После окончания реваскуляризации через интрадюссер установлен баллон для ВАБК. Из-за нарушений ритма и проводимости установлен временный электрод в правый желудочек и начато ЭКС в режиме VVI. В дальнейшем в ОАР продолжились периоды ФЖ, восстанавливаемые электроимпульсной терапией, но через некоторое время отмечено нарастание гематомы в области канюли, снижение гемоглобина. Переливалась кровь, плазма. Однако после небольшого периода стабилизации вновь начались эпизоды длительных эпизодов ФЖ и дальнейшие реанимационные мероприятия прекращены.
Выводы: первый опыт применения ЭКМО в сочетании с ВАБК при рефрактерной остановки сердца дает обнадеживающие результаты. Механическая поддержка позволяет выполнить реваскуляризацию у практически безнадежных больных, поощряя ее применение как дополнительный метод спасения у ряда пациентов в комплексе СЛР.
