Обзор первого Европейского съезда (ELSO) в Риме (май 2012)
Л.С. Локшин
ФГБУ Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В.Петровского РАМН, Москва.
Прежде всего, что такое ELSO, это аббревиатура Extracorporeal Life Support Organization, что переводится, как организация по экстракорпоральной поддержке жизни.
Первые шаги в создании этой организации проделали Bartlett и Gazanniga, которые добились первых выживаний у новорожденных в 1975 году. А в 1988 году уже было зарегистрировано 715 случаев применения ЭКМО у новорожденных с дыхательной недостаточностью.
В 2012 году зарегистрированные центры по ЭКМО раскинулись по всему миру. К сожалению, на карте земного шара не представлены эти центры в России. Это не значит, что у нас в стране не занимаются ЭКМО, но мы свои случаи не докладываем на международном уровне и не регистрируем их в ELSO.
Количество центров в Великобритании с 90-х годов до сегодняшнего дня выросло с 80 до 140, а количество ЭКМО с 1600 до 3000 в год.
Выживаемость в новорожденной группе достигла 75% при лечении дыхательной недостаточности, 39% - при лечении сердечной недостаточности, в детской группе соответственно: 56% и 48%, у взрослых, соответственно – 54% и 39%.
Все доклады можно разделить на три группы: 1) -посвящены организационным вопросам, 2) –системе обучения персонала, 3) - частным вопросам клинического ведения ЭКМО.
Я покажу несколько слайдов, где раскрывается огромная роль организационных и учебных установок для успешного применения систем жизнеобеспечения. Вкратце это заинтересованность администрации больниц и их оснащение современной аппаратурой, создание команды из специалистов разных специальностей, координация действий всех центров, по подобию центров по трансплантации органов.
Но основное ваше внимание я хочу обратить на вопросы клинического применения ЭКМО. Первое это вопросы показаний применения средств экстракорпоральных поддержек жизнеобеспечения. Второе – использование различных методик ЭКМО в зависимости от преобладания той или иной недостаточности органов.
Третье – методы канюляции для подсоединения экстракорпоральных контуров и подбор катетеров и канюль, четвертое – режимы ведения ЭКМО, пятое – сроки отключения ЭКМО, шестое – осложнения, которые связанны или не связанные с методикой, седьмое – смертность и выживаемость пациентов с ЭКМО.
Приведу несколько слайдов, на которых отражен опыт солидных центров Европы и Америки, где в той или иной мере присутствуют все 7 вышеназванных пунктов.
Сообщение из Италии и Франции (119), где говорится о преимуществах и недостатках центральной и периферической канюляции.
Доклад из Регенсбурга о разгрузке левого желудочка, где представлен опыт этой клиники с 1996 года(143-145).
Baccheatta M. из Нью-Йорка объясняет как начинать V-V ECMO (202).
Опыт Лейпцигской клиники у 517 больных с ЭКМО свидетельствует (368-388) о лучших результатах у больныхс АКШ и менее удовлетворительные у больных с клапанной патологией.
Интересен опыт клиники из Регенсбурга по транспортному применению CardioHelp с выведением факторов риска: возраста, дисфункция других систем, хирургия аорты (389-413).
Russo C. из Милана рассказал о стратегии ведения больных на ЭКМО с острым миокардитом (415-445).
Pappalardo F. из Милана на основании своего опыта рассмотрел вопросы показаний, методов подключения, воздействие ЭКМО на правый и левый желудочки, о времени отключения от ЭКМО (446-457).
Meyns B. из Левина сделал сообщение о лево- и правожелудочковой недостаточности во время ЭКМО в плане как долго ждать восстановление функций сердца (458-473).
Peek G. из Лечестера приходит к выводу, что при современной хирургической технике легочной тромбэмболэктомии тромболизис не показан (489-494).
Combes A. из Парижа рассмотрел всю цепочку действий врачей при кардиогенном шоке у пациента.Быстро поставить диагноз рефрактерного к медикаментозной терапии кардиогенного шока и переправить этого пациента в центр, где имеется большой опыт применения ЭКМО до развития полиорганной недостаточности (496-524).
Bittner H.B. из Лейпцига рассказал об V-A ECMO, как о мосте к трансплантации легких (526-545).
Camboni D. из Регенсбурга сделал сообщение о V-A ECMO, как мосте к трансплантации сердца (546-572). Он пришел к заключению, что ЭКМО – методика выбора в качестве моста к трансплантации сердца, если она ограничивается 2-4 неделями. При более длительном мосте, более 4 недель, предпочтительнее является VAD поддержка.
Zonies D. и соавт. из Регенсбурга представили доклад по транспортировке раненых на V-V ECMO из зоны военных действий НАТО в госпиталь в Рамштайне (573-583).
Alois Phillip из Регенсбурга рассказал о насосах и мембранах, без которых не представляет нашей современной жизни (637-672).
Steven Conrad из Шревепорта сообщил о технике канюляции для вено-венозной поддержки дыхания (673-703). Он пришел к выводам, что надо подобрать адекватный размер канюль, место канюляции, стремиться использовать чрескожное введение канюль с визуализацией проводников и быть готовым к иной канюляции.
Мультицентровое рандомизированное исследование вводит понятие CESAR (Conventional ventilation or ECMO Severe Adult Respiratory failure), где рассматривает показания и противопоказания к ЭКМО и утверждает, что с помощью ЭКМО можно избежать повреждения легких ИВЛ. Авторы уверены, что врачи допускают ошибку, когда во время острой дыхательной недостаточности при воспалении легких начинают рекрутировать легочным объемом. Обычный режим отдыха включает уменьшение частоты дыхания, снижение давления вдоха (менее 25 см вод.ст.) снижение фракции кислорода (менее 30%), РЕЕР (5-15 см вод.ст.) (704-765).
Из Каролинска центра в Стокгольме сообщают овыживаемости пациентов с 1987 по 2010 годы и показывают хорошую динамику по взрослым, детям и новорожденным (768-769).
Alain Combes из Парижа детально рассмотрел все условия для получения хороших результатов. В частности, периферическое вено-артериальное ЭКМО не показано при дыхательной недостаточности потому, что насос работает против сердца, наблюдается синдром Harleguin – синяя голова, красные ноги, нет отдыха для легких, нельзя уменьшить фракцию кислорода (790-805).
На слайде 815 представлен опыт 10 центров, которые занимаются лечением ЭКМО с 1985 по 2012 годы. На слайдах 1072-1074 показаны данные регистра ELSO на январь 2012 года. Всего прошло 2893 взрослых пациентов с дыхательной недостаточностью, выжили 1572 (54%) после ЭКМО со средней продолжительностью 9,5 дней. При длительности ЭКМО более 4 недель выживших 36%.
Нет возможности в этом обзоре-лекции рассказать и показать все, что удалось услышать и заснять на камеру. Сделано более 1000 слайдов, которые Вы сможете скачатьна свои компьютеры.
Спасибо за внимание.
