Митрюков П.В., Мирошниченко Б.Е., Прохоров А.В., Полякова Т.Ю.
ГБУЗ "Волгоградский областной клинический кардиологический центр", г.Волгоград
Цель настоящего доклада – представление на суд перфузиологического сообщества совокупности анестезиологических и перфузионных техник, используемых нами в процессе обеспечения оперативных вмешательств по протезированию восходящего отдела и дуги аорты. С частотой от 8 до 14 в год подобныеоперации выполняются на базе ГБУЗ ВОККЦ с 1999 года.
Результат эволюции наших взглядов на суть возникающих в их процессе проблем и приемлемые способы их разрешения представлен ниже.
Материал и методы. Вводная анестезия: мидазолам, фентанил; миоплегия - ардуан. Оротрахеальная интубация, назогастральный зонд, мочевой катетер. Поддержание анестезии: севофлюран, фентанил, ардуан. Мониторинг: a.radialissinistra, a.femoralis dextra; двухпросветный ЦВК в v.jugularis externa dextra; интрадьюсер под катетер Свана-Ганса в v.jugularis interna dextra, пульсоксиметрия. ИВЛ: BIPAP, FiO2 40%,умеренная гипервентиляция. ОПСС норма или сниженное. Кардиотоники, антиаритмики - при необходимости.
Канюляции: a.femoralis sinistra через сосудистый протез (конец в бок) канюлей 21 Fr, венозный дренаж двухэтажной канюлей (ПП-НПВ), активный дренаж левых отделов. Первичное заполнение АИК: гепарин 3 мг/кг, натрия хлорид 500 мл, гелофузин 500 мл, маннит 0,5 г/кг, гидрокарбонат натрия 8,4% - 50 мл, транексамовая кислота 500 мг. На начало перфузии дополнительно: фентанил, ардуан; мидазолам 0,1 мг/кг/час микроструйно в контур ИК. Ганглионарная блокада пентамином в дозе 1 мг/кг. ОСП 2,5 л/мин/м2, пульсирующий кровоток. Поддержаниеpa CO2 на уровне 40-45 мм рт.ст., FiO2 - достаточная для создания paO2 100 – 130 мм рт.ст. Охлаждение с момента выхода на расчетную скорость, температурные градиенты вода/перфузат и перфузат/прямая кишка не более 5ºС.
Кардиоплегия интермиттирующая кровяная калиевая по Calafiore в нашей модификации с интервалом реперфузий от 13 до 20 минут в зависимости от достигнутой степени охлаждения. В процессе охлаждения, дробно: тиопентал натрия до общей дозы 10 мг/кг, сульфат магния до общей дозы 250 мг/кг, маннит до 1 г/кг, цитофлавин 10 мл однократно. При необходимости - забор перфузата из контура с восполнением объема гелофузином в целях формирования потемпературного значения гематокрита.
Циркуляторный арест по достижении 18-20ºС в носоглотке и 20-22ºС в прямой кишке. Перед остановкой кровообращения — дексаметазон 0,5 мг/кг, ардуан 0,05мг/кг в контур ЭКК. Дренаж. Висцеральная перфузия не проводилась. Антеградная перфузия головного мозга по ответвлению артериальной части петли с ОСП 7-15мл/кг/мин. через брахиоцефальный ствол и левую общую сонную артерию под контролем давления не более 50-60 мм рт.ст., газового состава артериального и венозного (из ЦВК) перфузата. Возврат депонированных объемов перфузата - по мере согревания. По достижении 28ºС в носоглотке - гемоультрафильтрация до объема фильтрата 30-50 мл/кг; выравнивание гидробаланса – по необходимости официнальными полиионными растворами. Завершение перфузии по достижении температуры 35-36ºС в носоглотке, 34ºС в прямой кишке и контроля хирургического гемостаза. Кардиотоники, вазопрессоры, ВЭКС - по показаниям. При возможности - модифицированная ультрафильтрация (бедро-ПП) до достижения оптимального (0/-) гидробаланса. Аппаратная аутогемореинфузия с момента начала введения протамина. СЗП, тромбоцитарная взвесь - по показаниям. Выезд в ПИТ на продленной ИВЛ.
Результаты. По данной методике за истекшие 1,5 года оперировано 12 пациентов с расслоением аорты I-IIA типа в возрасте от 41 до 64 лет. Применялись разнообразные способы устранения ложного просвета дистального отрезка дуги. Протезирование аортального клапана, восходящей аорты по методике Бенталла- Де Боно в 8случаях, супракоронарная резекция в 4 случаях. Погибло 2 пациента (16,7%): один на фоне выраженного геморрагического синдрома ввиду невозможности достижения достаточного хирургического гемостаза; второй в следствие полиорганной недостаточности с манифестацией с ОПН и СДРВ. Инотропная и вазопрессорная поддержка: допамином в дозе 5-7,5 мкг/кг/мин у 7 (58,3%) пациентов; допамин в тех же дозах + мезатоном 50-200 мкг/мин у 3 (25%); допамин + мезатон + адреналин в дозе 0,03-0,08 мкг/кг/мин у 2 (16,7%)пациентов. Активизированы и экстубированы в первые 18 часов 4 больных (33,3%) и 6 (50%) пациентов - в первые 36 часов послеоперационного периода.
Вывод. Ввиду приемлемых результатов методика может быть рекомендована к рутинному применению.
