Фатьянов С.А., Мамаев А.Е.
ГУ РК "Кардиологический диспансер", Сыктывкар, Россия
Среди пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (ИМпST) особую группу составляют больные в острейшем периоде развития болезни (первые 48 часов), которым современные методики лечения острого коронарного синдрома(тромболитическая терапия, чрескожные коронарные вмешательства, экстренное коронарное шунтирование) противопоказаны или оказались неэффективными. Это пациенты в острой стадии ИМпST с продолжающимся ангинозным приступом или в состоянии рефрактерного к консервативной терапии кардиогенного шока, с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями на фоне стеноза общего ствола ЛКА ≥50% или эквивалентном поражении, а так же механическими осложнениями инфаркта миокарда.
Цель работы: провести сравнительный анализ выживаемости пациентов с ИМпST в острой стадии (первые 48 часов), перенесших операцию реваскуляризации миокарда в условиях полного искусственного кровообращения и в условиях параллельного искусственного кровообращения.
Материалы и методы: В период с 2010 по 2012 год (2года) в нашем центре всего было прооперировано 19 пациентов с ИМпST в острой стадии, которым другие методики лечения либо были не показаны, либо оказались неэффективными. Из них, в группы А и В, были отобраны по 8 пациентов, которые статистически не отличались по клиническим и демографическим показателям. Количество мужчин и женщин в каждой группе было одинаковым и составляло 5 и 3 соответственно. Средний возраст пациентов в каждой группе составил 52±6,3 года.
Пациентам группы А выполнялась операция КШ в условиях полного ИК. Операции проводились в условиях комбинированной анестезии (фентанил 15-20 мкг/кг, севофлюран 1-4,5 об%). Для проведения искусственного кровообращения использовали аппарат Terumo Sistem I (Япония), оксигенаторы Quadrox (Maquet), Compactflo Evolution (Dideco). Перфузию проводили в непульсирующем режиме с индексом перфузии 2,5 – 3,0л/мин/м² в условиях умеренной гипотермии (32,5±1,0ºC), c целью защиты миокарда использовали кровяную калиевую кардиоплегию по методике А.Calafiore. Время ИК составило от 23 до 79 мин. (51,0±28,0 мин.), время ишемии миокарда от 18 до 59 мин. (38,5±20,5 мин.). После снятия зажима с аорты самостоятельного восстановления сердечной деятельности в этой группе не наблюдалось, у всех больных потребовалось применение или электроимпульсной терапии (ЭИТ) или временной эндокардиальной стимуляции сердца (ВЭКС) - (100%).ВАБК потребовалось 3 пациентам - (37,5%). При уходе с искусственного кровообращения инотропная поддержка потребовалась всем больным - (100%).
Пациентам группы В выполнялась операция КШ в условиях параллельного ИК. Использовали канюляцию аорты и правого предсердия двухпросветной венозной канюлей и стабилизационную систему миокарда "Octopus". Операции также проводились в условиях общей комбинированной анестезии. Для проведения параллельного ИК использовали тот же расходный материал. Время параллельного ИК составило от 19 до 36 мин. (27,5±8,5 мин.). Применение ЭИТ потребовалось у 2 пациентов (25%), у этих же больных применяли ВАБК(25%). Инотропная поддержка потребовалась всем больным (100%). ВЭКС не потребовалось ни у кого.
Результаты: В послеоперационном периоде наблюдали следующие осложнения и исходы:
Выводы. Показания к хирургическому лечению больных ИМпST в остром периоде заболевания ограничены, так как летальность при этом в 3-5 раз выше, чем в подострой или хронической фазе. Если состояние больного позволяет (не прогрессирует сердечная недостаточность, а ишемию миокарда удается стабилизировать), предпочтительно операцию коронарного шунтирования отсрочить на 2-3 недели, когда риск КШ примерно таков же, как и в более отдаленном периоде (через 3-6 месяцев). Если же пожизненным показаниям операция КШ выбрана в качестве единственно возможного метода лечения, то предпочтительнее проводить ее в условиях параллельного ИК.
