Хубулава Г.Г., Шихвердиев Н.Н., Марченко С.П., Кравчук В.Н., Журавлев В.П., Наумов А.Б., Поваренков А.С., Бирюков А.В., Романовский Д.Ю., Бутузов А.Г.
Первая кафедра хирургии (усовершенствования врачей) имени П.А.Куприянова,
Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова, Санкт-Петербург, Россия,
Наиболее частым ответом на аноксию во время кардиплегии в ходе длительного кардиохирургического вмешательства является "оглушение" миокарда (станнинг миокарда). Оглушенный миокард, как проявление реперфузионного синдрома, является как правило обратимым состоянием. Как известно, станнинг способен приводить к гемодинамическим нарушениям, утяжеляющим течение послеоперационного периода.
Цель работы: разработать алгоритм ведения реперфузионного периода, позволяющего обеспечить более эффективное восстановление функции сердца после длительной кардиоплегии.
Материал и методы: проведен анализ течения интра- и послеоперационного периодов у 65 больных, которым были выполнены сочетанные операции на сердце (АКШ+коррекция клапанной патологии, операции при многоклапанных пороках). Больные рандомизированы по случайному принципу на 2 группы. 1 группа – 30 больных, у которых реперфузионный период осуществлялся по стандартной методике; 2 группа - 35 больных, у которых реперфузионный период протекал по предлагаемому нами алгоритму. Все оперативные вмешательства выполнялись в условиях кровяной фармакохолодовой кардиоплегии, длительность ИК составила в 1 группе – 124,7±4,2 мин, во 2 группе – 143,2±5,1 мин, полное пережатие аорты составило 112,4±3,6 мин и 116,3±4,8 мин в 1 и 2 группе соответственно.
| Кол-во (%) | ||
| Осложнение | Группа А | Группа Б |
| Острая сердечно-сосудистая недостаточность | 8 (100) | 8 (100) |
| Постгипоксическая энцефалопатия | 5 (67,5) | 2 (25,0) |
| Полиорганная недостаточность | 3 (37,5) | 1 (12,5) |
| Летальный исход | 3 (37,5) | 1 (12,5) |
Результаты: алгоритм предлагаемого нами ведения реперфузионного периода заключался в следующем: перед снятием зажима с аорты осуществляли ретроградную тепловую низко-калиевую кровяную кардиоплегию (с концентрацией калия - 9-10 ммоль/л) в течение 2 мин со скоростью 200 мл/мин. В перфузате аппарата ИК к этому моменту должны быть достигнуты следующие параметры: гематокрит - 27-33%, Са– 1,0-1,2 ммоль/л, К – 4,5-6,0 ммоль/л, Hb – 100-110 г/л, глюкоза - норма, ВЕ: +2-3.
После снятия зажима с аорты продолжали полное ИК с разгрузкой ЛЖ. Опорожнение ЛЖ осуществлялось левым дренажом, располагаемым в полости ЛЖ, под контролем ЧПЭХОКГ и давления в левом предсердии (не выше 10 мм рт.ст.).
Продолжительность проведения реперфузии зависит от времени глобальной ишемии миокарда, выраженности гипертрофии, характера восстановления сердечной деятельности и качества проведения кардиоплегии и составляла в среднем 20 минут. Отсчет начинали с момента восстановления регулярного ритма или начала временной кардиостимуляции. В этот период кардиотонические препараты не вводились. Особое внимание придавали повышению концентрации гемоглобина (ультрафильтрация, гемотрансфузия). При сохраняющейся полной блокаде одной из ножек пучка Гисса в сочетании с признаками диссинхронии миокарда, отключение от ИК осуществляли на фоне временной трехкамерной бивентрикулярной ресинхронизирующей кардиостимуляции. Критериями окончания выполнения реперфузии являлись стойкая нормализация ритма, возвращение комплекса ЭКГ к дооперационной картине, а также адекватный ответ миокарда на нагрузку объемом.
Данная методика основана на соблюдении следующих условий: сохранении электромеханической неподвижности миокарда в первые 3—5 минут реперфузии для быстрого восстановления энергетических резервов и предупреждения внутриклеточной аккумуляции кальция; создании высокой буферной емкости реперфузионного раствора для нейтрализации постишемического ацидоза и профилактики активации свободных радикалов; уменьшении содержания ионизированного кальция в реперфузионном растворе; эффективной работе дренажа ЛЖ, с целью профилактики растяжения левого желудочка и контроля напряжения миокарда; повышении концентрации гемоглобина перед снятием зажима с аорты.
Применение данного алгоритма позволило существенно снизить частоту использования, дозировку и количество антиаритмических и инотропных препаратов при отключении от ИК, а также частоту применения ВЭКС и ВАБК, что в целом благоприятно отразилось на течении и продолжительности раннего послеоперационного периода.
Вывод. Предлагаемая нами методика проведения реперфузии направлена на минимизацию воздействия повреждающих факторов на миокард в первые минуты после периода глобальной ишемии с целью предотвращения "ошеломления" и обеспечения восстановления функции обратимо поврежденных кардиомиоцитов, а также предотвращения "гемодинамического, кислородного и теплового ударов" на холодный аноксированный миокард.
