Влияние температурного режима искусственного кровообращения на мозговой кровоток при операциях реваскуляризации миокарда.

К.Б.Никитин, А.А.Белкин, А.Л.Левит, Т.Л.Булдакова
Межобластной кардиохирургический центр, Екатеринбург, Россия

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Наряду с традиционным гипотермическим режимом искусственного кровообращения (ИК), все большее число кардиохирургических центров использует нормотермию. Однако вопрос о преимуществах и недостатках того или другого метода остается нерешенным. Основной аргумент многих сторонников гипотермической перфузии заключается в увеличении (реальном или мнимом) числа неврологических осложнений при нормотермическом ИК. Развитие острой церебральной недостаточности во время ИК обычно связывают, во-первых, с нарушением ауторегуляции (гипо- или гиперперфузия) и, во-вторых, с микро и макроэмболиями. Эти осложнения часто приводят к тяжелой инвалидизации и снижают эффективность самих операций.

Цель исследования. Настоящая работа предпринята для выяснения состояния ауторегуляции мозгового кровотока и сравнения вероятности эмбологенных нарушений со стороны центральной нервной системы при различных температурных режимах ИК.

Материалы и методы. В данное исследование включено 70 пациентов, оперированных в Свердловском Центре сердечно-сосудистой хирургии на базе Областной клинической больницы N 1 г.Екатеринбурга в 1999 – 2000 годах по поводу ишемической болезни сердца. Все больные разделены на две группы. В группе 1 (n=35) проведена нормотермическая перфузия (t тела 37⁰С, объемная скорость перфузии (ОСП) 2,4 л/м²/мин), в группе 2 (n=35) – ИК в режиме умеренной гипотермии (t тела 30⁰С, ОСП – 2,0 – 2,2 л/м²/мин). Во всех случаях в качестве метода миокардиопротекции использована антеградная холодовая кровяная кардиоплегия (соотношение фармакологической части и перфузата 1:4, t раствора 8⁰С) и локальное охлаждение миокарда льдом. Группы сопоставимы по демографическим и клиническим характеристикам. Из исследования исключены пациенты со скомпрометированным неврологическим анамнезом (эпизоды ишемических атак), документированным значимым атеросклерозом сонных артерий.

Для интраоперционного мониторинга состояния мозгового кровотока использован портативный аппарат "Nicolet Biomedical Inc Companion" с аппаратно-программной опцией мониторинга. Программный комплекс позволяет рассчитывать пульсационный индекс (Pi), резистивный индекс (Ri), перфузионное давление (СРР), реактивность на изменение СО₂. Мониторинг осуществлялся на протяжении всей операции. В качестве исходной использована запись в предоперационной палате за 30 минут до начала операции. Церебральную оксигенацию фиксировали мозговым оксиметром Invos 3100 Cerebral Oximete (Somanetics Corp., Troy, MI). Периодически определяли сатурацию венозной крови из внутренней яремной вены.

Центральную гемодинамику, артериальное давление, температуру тела, сердечную деятельность, сатурацию периферической крови мониторировали на протяжении всей операции общепринятыми методами. Контролировали стандартные лабораторные показатели.

Результаты и обсуждение За время ИК в обеих группах зарегистрировано порядка 3000 - 5000 микроэмболов. Их количество не зависело от температуры тела.

Несмотря на то, церебральное перфузионное давление оставалось в пределах границ ауторегуляции, моменты наложения и снятия зажима на аорту сопровождались значительными изменениями показателей церебрального кровотока. Наложение зажима на аорту вызывало снижение церебрального перфузионного давления, более выраженное при гипотермии (30 - 40% от исходного значения). Снятие зажима сопровождалось повышением церебрального перфузионного давления, особенно значимого при нормотермии (34 - 49% от исходного значения). Потребление мозгом кислорода оставалось в пределах нормального в обеих группах. Принципиально важным является факт отсутствия существенных изменений церебральной сатурации даже в периоды снижения церебрального перфузионного давления и линейной скорости кровотока. В связи с этим использование мозговой оксиметрии для постоянного мониторинга во время операций с ИК, по нашему мнению, нецелесообразно.

Ни в одном случае в послеоперационном периоде не отмечено осложнений со стороны центральной нервной системы.

Таким образом, умеренная гипотермия не имеет преимуществ перед нормотермическим режимом. На основании полученных результатов мы считаем нормотермическое ИК достаточно безопасным, а с учетом других его преимуществ – предпочтительным при операциях реваскуляризации миокарда.

В то же время нельзя отрицать защитную функцию гипотермии при развившейся ишемии мозга, в связи с чем у пациентов с выраженным атеросклерозом сонных артерий или аорты, эпизодами нарушений мозгового кровообращения в анамнезе показано ИК в режиме умеренной гипотермии. Кроме того, у этих больных необходим интраоперационный мониторинг церебрального сосудистого статуса при помощи транскраниальной допплер-сонографии.