Методы ограничения объемов трансфузий донорской крови при кардиохирургических операциях с ЭКК

И.Н.Чичерин, В.И.Мелкишев, А.И.Горев
Областная Клиническая Больница, Киров

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Разработка тактики обеспечения кардиохирургических операций, дающей возможность снизить потребности в донорской крови, позволит решить ряд клинических, организационных и экономических проблем, связанных с переливанием крови. Некоторые перспективные методики остаются пока малодоступными для широкого применения. Это можно отнести к аппаратному возвращению обработанных компонентов крови по технологии Cellsaver, использованию растворов с функцией транспорта кислорода, использованию эритропоэтина. Но "бескровная" кардиохирургия стала возможна и без применения названных методов.

Материалы 312 пациентов от 17 до 66 лет (средний возраст - 54) были оперированы с использованием ЭКК по поводу приобретенных пороков сердца и ИБС.

Методы снижения потребностей в заместительных трансфузиях донорской крови:

• Использование ингибиторов протеаз по ходу операции (гордокс 1 млн KIU или контрикал ) и включение в раствор заполнения оксигенатора аминокапроновой кислоты (2 – 4 г).
• Забор крови у пациента в начале операции на консервант с целью возвращения ее после ЭКК и нейтрализации гепарина протамин сульфатом.
• Быстрое устранение гемодилюции после ЭКК через создание интенсивного диуреза.

Забор крови пациента "на цитрат" в начале операции выполнен у 48 больных (16%) в объеме 400–800 (460) мл. Объем крови, забираемый на консервант, зависел от реакции гемодинамики и исходных показателей красной крови.

Причины отказа от проведения забора крови для аутогемотрансфузии:

1. Исходная анемия с Hb< 95 г/л
2. Низкие показатели преднагрузки, ЦВД< 3 мм.рт.ст.
3. Низкая ФВ (менее 0.3), опасность дестабилизации гемодинамики.

Отказ от использования метода, который можно расценить, как необоснованный был в более чем 1/3 случаев.

Из пациентов, у которых была применена аутогемотрансфузия, донорская кровь в периоперационом периоде потребовалась только у 4 (9.5%).

Устранение избыточной гемодилюции необходимо для восстановления кислородной емкости крови, повышения концентрации в плазме тромбоцитов и гуморальных факторов гемостаза. Почки больного могут служить "идеальной ультрафильтрационной колонкой". Высокий темп диуреза позволяет к концу операции восстановить Hb до уровня, близкого к исходному (95 – 110 г/л), и потребность в донорской крови определяется темпом дальнейшей кровопотери и субъективными факторами. Важно, что на фоне интенсивного диуреза удается полностью вернуть кровь из экстракорпорального контура, используя методику "выдавливания" крови физиологическим раствором. При этом в сосудистое русло больного возвращается не менее 1 литра полноценной крови.

Для создания адекватного диуреза во время ИК используется:

• перфузия с индексом не ниже 2.5 л/мин/м²;
• оптимальный уровень перфузионного давления - 60–80 мм.рт.ст.
• маннитол (0.5 г/кг в составе первичного заполнения оксигенатора, 0.5 г/кг за 5 минут до снятия зажима с аорты).
• при недостаточной эффективности этих мер (в 56%) дополнительно вводился лазикс. Препарат эффективен только при температуре более 34.5⁰С.

Объем диуреза к концу операции составлял от 1600 до 5200 (2200) мл. Водная нагрузка к концу операции была 11±3.4 мл/кг, тогда как до внедрения описанных принципов она составляла 26.4±8.3 мл/кг. Удалось обойтись без гемотрансфузий у 46% больных после АКШ и у 41% больных после протезирования клапанов. Хотя объективным показанием к гемотрансфузии считался Hb ниже 95 г/л, часто переливание крови осуществлялось по субъективному решению врача. Изменение менталитета врача – важнейшая задача на пути к "бескровной" кардиохирургии.