Пути уменьшения потребности в донорской крови при операциях на сердце у детей

Б.А.Гринберг, Э.Б.Липень, Е.С.Рябушко
Центр детской хирургии, Минск, Беларусь

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Операции на сердце с применением аппарата искусственного кровообращения (АИК) требуют значительного количества донорской крови, которая используется как составная часть перфузата АИК и как важный компонент компенсации операционной кровопотери. В то же время частота возникновения гемотрансфузионных осложнений достоверно зависит от объема перелитой крови, а большой объем гемотрансфузии значительно увеличивает стоимость операции. Все это особенно актуально при операциях у детей, так как, чем меньше ребенок, тем большая относительно его веса доза крови используется при операциях с ИК.

Анализируя опыт 1300 операций на сердце с ИК у детей, массой тела от 3 до 70 кг, мы проследили некоторые пути снижения потребности в донорской крови, не зависящие от совершенствования хирургической техники, а связанные с модернизацией техники и тактики перфузиолога.

Количество крови для заполнения АИК в значительной мере зависит от конструкции аппарата и оксигенатора. Мы начинали кардиохирургию, используя аппарат АИК-1 с пузырьково-пленочным многоразовым оксигенатором, первичный объем (ПОЗ) которого составлял более 5 литров перфузата, большая часть которого состояла из цельной гепаринизированной донорской крови. Затем более 400 операций было проведено с аппаратами ИСЛ-2 и АИК-5М, ПОЗ которых составлял от 1500 до 2100 мл с дозой донорской крови до 1200 мл. В настоящее время мы работаем с аппаратами Stockert и одноразовыми мембранными оксигенаторами фирмы Dideco. ПОЗ и соответственно доза крови при этом уменьшились.

Для снижения объема ПОЗ имеет также значение минимизация длины магистралей АИК. Известно, что каждый дециметр трубки вмещает в зависимости от диаметра от 3 до 12 мл перфузата. Следует найти наиболее рациональное положение основного насоса и самого АИК, максимально укоротить магистрали и использовать магистрали с наименьшим диаметром. Таким образом, можно уменьшить ПОЗ на 10 – 15%.

Важным фактором уменьшения потребности в донорской крови является использование во время перфузии методики гемодилюции, которая осуществляется за счет уменьшения доли крови в составе первичного объема. Совместно с бригадой американских кардиохирургов и перфузиологов мы провели 33 операции у детей младшего и грудного возраста со сложными ВПС с бескровным первичным заполнением АИК. В данной группе больных при снижении гематокрита до 15 % во время гипотермической перфузии не отмечалось признаков тканевой гипоксии и кислородной задолженности. Но после согревания больного и окончания перфузии у всех больных проводилась модифицированная ультрафильтрация до гематокрита 25%. В послеоперационном периоде потребность в гемотрансфузии у этих больных была почти вдвое меньшей, чем у детей, которым проводили ИК по принятой в нашей клинике методике.

Значительным резервом снижения интраоперационной потребности в гемотрансфузии является утилизация и реинфузия крови больным, которым проводилась повторная торакотомия при радикальных операциях на "сухом" сердце после предварительных паллиативных операций. Такие возможности нам дало использование современного аппарата для аутогемотрансфузии C.A.T.S. фирмы Fresenius. Забор аутокрови проведен при операциях у 12 больных, которым возвращено 5700 мл отмытых и концентрированных до гематокрита 70-85% собственных эритроцитов, что составило 68 мл крови на кг массы тела больного.

Этот же аппарат применялся для утилизации перфузата, оставшегося в АИК и магистралях по окончании ИК у 46 больных. Всего им возвращено 14110 мл отмытых эритроцитов, что соответствует 49 мл крови на кг массы тела. Эти цифры будут еще более впечатляющими, если вспомнить, что ОЦК у детей составляет 65-85 мл/кг.

Таким образом, мы видим следующие пути уменьшения использования донорской крови и, соответственно, числа гемотрансфузионных осложнений при операциях на сердце с применением ИК у детей:

1. Использование современных мембранных оксигенаторов и экстракорпоральных контуров АИК с минимальным объемом первичного заполнения.
2. Обоснованное применение методики гемодилюции, особенно при гипотермической перфузии с использованием в контуре ИК колонок для ультрафильтрации.
3. Применение современных аппаратов для аутогемотрансфузии на до - и послеперфузионном этапах операции.