Перфузионная общая гипотермия при коррекции врожденных пороков сердца у взрослых

С.П.Иванов, К.К.Закляков, В.А.Пятков, А.С.Иванов
Александро-Мариинская ОКБ, Астрахань

Образование
Съезды РосЭКТ
Бюллетень
Конгрессы
Лекции

Проведен анализ первого опыта коррекции дефекта межпредсердной перегородки (ДМПП) у взрослых в условиях перфузионной общей гипотермии (ПОГ) с оксигенацией крови легкими больного (модификация методики Drew).

В условиях отсутствия бюджетного обеспечения оксигенаторами бесперфузионная общая гипотермия (БОГ) была операцией выбора у пациентов с массой тела до 30 кг. Сложность охлаждения и согревания больных с массой тела более 50 кг диктовала необходимость применения искусственного кровообращения (ИК). Выбор между ПОГ, БОГ и ИК основывался на массе тела больных и наличии оксигенаторов.

Начиная с 2000 года, в клинике стала применяться ПОГ. Оперировано 9 больных в возрасте от 16 до 46 лет с массой тела более 50 кг (в среднем 53.3 кг). Все больные оперированы из трансстернального доступа в условиях НЛА+N₂O. Охлаждение больных до 29⁰ в пищеводе осуществляли перфузией крови через наружный теплообменник. Первые 3 операции выполнены с применением теплообменника для коронарной перфузии от аппарата ИК фирмы АОС (США), далее применяли одноразовые теплообменники НЕ-30 Gold фирмы Bentley. Система для перфузии заполнялась физраствором в объеме 380 - 400 мл. Гепаринизация проводилась по стандартной схеме для ИК. Забор крови осуществляли из правого предсердия венозной канюлей, введенной через ушко правого предсердия, с возвратом в ствол легочной артерии через аортальную канюлю. При достижении температуры 29⁰С в пищеводе канюля из правого предсердия переводилась в верхнюю полую вену, осуществлялась окклюзия полых вен и коррекция порока. Продолжительность окклюзии - от 3 до 10 минут. Во время окклюзии объемную скорость перфузии (ОСП) аппарата ИК снижали до 40-50 мл/мин/кг для профилактики внутричерепной венозной гипертензии. ОСП была различной на этапах охлаждения и согревания. На этапе охлаждения перфузионный индекс (ПИ) составлял 0.63-0.75 л/мин/м². При градиенте температуры пищевод/кровь на выходе из теплообменника в 7⁰С средняя скорость охлаждения составляла 0.27⁰С/мин. Время охлаждения в среднем 25-27 минут. В начале перфузии температуру воды постепенно снижали в течение 5 минут. На этапе согревания ПИ составлял 1.25-1.45 л/мин/м². При средней скорости согревания 0.2⁰С/мин температура в пищеводе 36⁰С достигалась за 33-35 минут. Перфузию прекращали, и дальнейшее согревание проводилось теплым физраствором в полости перикарда. Нейтрализацию гепарина проводили протамином по стандартной схеме ИК. Операцию заканчивали по обычной методике.

Осложнений, связанных с ПОГ, мы не имели. Внедрение ПОГ при коррекции ДМПП у больных с массой тела более 50 кг позволило сократить общее время операции вдвое, исключить организационные вопросы и проблемы наружного охлаждения, а также осложнения, связанные с ИК. Материальные затраты, связанные с перфузией, снизились почти в 10 раз.